樣品名稱(chēng)

注冊(cè)商標(biāo)

受檢單位

抽樣目的

生產(chǎn)單位

抽樣地點(diǎn)

生產(chǎn)日期

產(chǎn)品批量

抽樣依據(jù)

產(chǎn)品批號(hào)

到廠時(shí)間

抽樣基數(shù)

抽樣時(shí)間

樣品數(shù)量

抽樣人員

抽樣方式

備注

受檢單位填寫(xiě)

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

許可證編號(hào)

樣品等級(jí)

要說(shuō)明的問(wèn)題

                                               受檢方代表（簽字）

                                                          （單位公章）

樣品傳遞情況

收樣人員

收樣時(shí)間