樣品名稱

注冊商標

受檢單位

抽樣目的

生產(chǎn)單位

抽樣地點

生產(chǎn)日期

產(chǎn)品批量

抽樣依據(jù)

產(chǎn)品批號

到廠時間

抽樣基數(shù)

抽樣時間

樣品數(shù)量

抽樣人員

抽樣方式

備注

受檢單位填寫

執(zhí)行標準

許可證編號

樣品等級

要說明的問題

                                               受檢方代表（簽字）

                                                          （單位公章）

樣品傳遞情況

收樣人員

收樣時間